Lapor

EmailMeForm

KASUS KEKERASAN PADA PEREMPUAN

• Jenis Kejadian
  Penganiayaan

  Pemerkosaan

  Pelecehan

  Penelantaran

  Perdagangan orang
• Kronologis Kejadian

  Tempat
  Waktu
  Saksi 1
  Saksi 2
  Saksi 3
• Data Korban

  Nama
  NIK
  Tanggal lahir
  Pekerjaan
  Nomor HP
  Hubungan dengan Pelaku
• Alamat Korban

  Kecamatan
  Desa
  Dusun
  RW
  RT
  Nomor HP
• Data Pelaku

  Nama
  NIK
  Tanggal lahir
  Pekerjaan
  Nomor HP
  Hubungan dengan Korban
• Alamat Pelaku

  Kecamatan
  Desa
  Dusun
  RW
  RT
• Tindakan yang Diinginkan
  Butuh Ambulan

  Butuh Polisi

  Butuh Psikologi

  Butuh Rumah Aman

  Butuh Pengamanan

  Butuh Kunjungan Tim P2TP2A
• Catatan Tambahan
• Data Pelapor

  Nama
  NIK
  Tanggal lahir
  Nomor HP
• Alamat Pelapor

  Kecamatan
  Desa
  Dusun
  RW
  RT

Powered byEMF HTML Contact Form

Report Abuse